Preguntas frecuentes

Régimen Contributivo

 Para el uso de servicios del POS, es obligatorio el ingreso por consulta con médico general y/o paramédica con excepción de las urgencias. Tratándose de pediatría, según la disponibilidad de recursos, la EPS podrá establecer acceso directo al especialista. Para pasar a otros niveles de atención es indispensable la remisión por parte del profesional de la EPS por el cual se ingresa. Se autoriza a las EPS la inclusión de tratamientos con medicinas alternativas autorizadas en Colombia.

 Las Entidades Promotoras de Salud, EPS, son las entidades encargadas de realizar el aseguramiento de la población afiliada al régimen contributivo.

En este sentido, la EPS deben realizar la afiliación de los cotizantes y sus grupos familiares, asumiendo el deber de administrar su riesgo en salud y de prestar los servicios de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud –POS- directamente (a través de sus IPS) o indirectamente (mediante contratación con terceros).

 Las personas afiliadas al régimen contributivo tienen derecho a recibir un conjunto de prestaciones en salud definidas de manera explícita en el Plan Obligatorio de Salud POS. Sus contenidos son definidos por la Comisión de Regulación en Salud (CRES) y el POS comprende acciones de educación, información y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, en los diferentes niveles de complejidad así como el suministro de medicamentos esenciales en su denominación genérica.

 Actualmente el POS incluye los siguientes contenidos, con los alcances y restricciones previstas en la Resolución 5261 de 1994:

  1. Consulta médica y/o paramédica.
  2. Consulta con médico especialista.
  3. Atención de urgencias.
  4. Servicios quirúrgicos.
  5. Servicios con internación, estancias, servicios profesionales, derechos de sala, materiales, suministros y equipos.
  6. Suministro de prótesis, órtesis, aparatos y aditamentos ortopédicos de acuerdo con las definiciones del Manual.
  7. Tratamientos de enfermedades de alto costo, dentro de las que se encuentran: Tratamiento con radioterapia y quimioterapia para el cáncer, diálisis para insuficiencia renal crónica, trasplante renal, de corazón, de medula ósea y de cornea, tratamiento para el SIDA y sus complicaciones, tratamiento quirúrgico para enfermedades del corazón y del sistema nervioso central, tratamiento quirúrgico para enfermedades de origen genético o congénitas, tratamiento médico quirúrgico para el trauma mayor, terapia en unidad de cuidados intensivos y reemplazos articulares.
  8. Medicamentos esenciales en su presentación genérica.

 Al régimen contributivo se deben afiliar en calidad de cotizante, de acuerdo con las normas vigentes, los nacionales o extranjeros, residentes en Colombia, vinculados mediante contrato de trabajo que se rija por las normas colombianas, incluidas aquellas personas que presten sus servicios en las sedes diplomáticas y organismos internacionales acreditados en el país; los servidores públicos; los pensionados por jubilación, vejez, invalidez, sobrevivientes o sustitutos, así como los trabajadores independientes, los rentistas, los propietarios de las empresas y en general todas las personas naturales residentes en el país con capacidad de pago.

 Están exceptuados de este régimen, los miembros de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional, los miembros no remunerados de las Corporaciones Públicas, el Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio, creado por la Ley 91 de 1989 y los servidores públicos y pensionados de la Empresa Colombiana de Petróleos.

 La afiliación otorga automáticamente el derecho a los cotizantes a incluir al núcleo familiar básico que está compuesto por el (o la) cónyuge o el compañero o la compañera permanente del afiliado; los hijos menores de 18 años de cualquiera de los cónyuges, que haga parte del núcleo familiar y que dependan económicamente de éste; los hijos mayores de 18 años con incapacidad permanente o aquellos que tengan menos de 25 años, sean estudiantes con dedicación exclusiva y dependan económicamente del afiliado.

 A falta de cónyuge, compañero o compañera permanente, e hijos con derecho, la cobertura familiar podrá extenderse a los padres del afiliado, no pensionados, que dependan económicamente de éste.

 Adicionalmente los cotizantes tienen derecho a recibir prestaciones económicas en caso de incapacidad por enfermedad general y licencia de maternidad y/o paternidad:

 Incapacidad por enfermedad general. Cuando la incapacidad es superior a tres días la EPS reconoce al afiliado cotizante una prestación económica que es equivalente a una porción del ingreso mensual del trabajador hasta por ciento ochenta (180) días, así: las dos terceras (2/3) partes del salario durante los primeros noventa (90) días y la mitad del salario por el tiempo restante. El pago de los tres primeros días de incapacidad, son asumidos por el empleador.

 Licencia de maternidad. Se otorga a toda trabajadora cotizante en estado de embarazo y consiste en un descanso remunerado en la época del parto de 12 semanas. Se reconoce en este periodo una prestación equivalente al 100% del ingreso de la trabajadora por dicho tiempo.

 El Sistema de Seguridad Social lo asume siempre y cuando la mujer haya cotizado de manera ininterrumpida durante todo el periodo de gestación. Cuando ha existido mora, la EPS efectuará el reconocimiento de la prestación económica de acuerdo con las normas vigentes, siempre y cuando se haya cumplido durante el periodo de la gestación con el pago de la totalidad de las cotizaciones adeudadas, con los respectivos intereses de mora.

 Si se trata de cotizante que tiene la calidad de trabajadora independiente se reconocerá la licencia de maternidad, siempre y cuando la mora sea de máximo un periodo de cotización y haya pagado la cotización en mora con los respectivos intereses, antes de su reconocimiento. La licencia de maternidad para las mujeres cotizantes independientes con ingreso igual o inferior a un salario mínimo legal mensual vigente, se liquidará por la EPS proporcionalmente a los días cotizados que correspondan al período real de gestación de cada trabajadora cotizante, teniendo en cuenta que el máximo a reconocer es de 84 días.

 Cuando los días cotizados sean inferiores a los días del período real de gestación, el número de días a reconocer será el porcentaje que resulta de dividir el número de días cotizados sobre el número de días reales de gestación. En el evento en que el período real de gestión sea inferior a 270 días y siempre y cuando este período corresponda con los días cotizados, la EPS reconocerá el máximo de licencia, o en forma proporcional cuando el tiempo de cotización sea menor al tiempo de gestación; con excepción de los partos no viables que se sujetarán en el reconocimiento de la licencia, a lo definido en las normas vigentes sobre la materia.

 Licencia de paternidad. El padre cotizante tiene derecho durante la época del parto a 8 días hábiles de licencia remunerada equivalente al 100% del ingreso del trabajador correspondiente a dicho periodo siempre y cuando hayan pagado las cotizaciones durante todo el periodo de gestación.

 En adición a lo expresamente cubierto, en el POS está expresamente excluido lo siguiente:

  1. Cirugía estética con fines de embellecimiento.
  2. Tratamientos nutricionales con fines estéticos.
  3. Tratamientos para la infertilidad.
  4. Tratamientos no reconocidos por las asociaciones médico científicas a nivel mundial o aquellos de carácter experimental.
  5. Tratamientos o curas de reposo o del sueño.
  6. Medias elásticas de soporte, corsés, fajas, plantillas, zapatos ortopédicos, sillas de ruedas, lentes de contacto. Los lentes (sin monturas) se suministrarán una vez cada cinco años en los adultos y en los niños una vez cada año, siempre por prescripción médica y para defectos que disminuyan la agudeza visual.
  7. Medicamentos o sustancias que no se encuentren expresamente autorizadas en el Manual de Medicamentos y Terapéutica.
  8. Tratamiento con drogas o sustancias experimentales para cualquier tipo de enfermedad.
  9. Trasplante de órganos. No se excluyen aquellos como el trasplante renal, de medula ósea, de córnea y el de corazón, con estricta sujeción a las condiciones de elegibilidad y demás requisitos establecidos en las respectivas Guías Integrales de Atención.
  10. Tratamiento con psicoterapia individual, psicoanálisis o psicoterapia prolongada. No se excluye la psicoterapia individual de apoyo en la fase crítica de la enfermedad, y solo durante la fase inicial; tampoco se excluyen las terapias grupales. Se entiende por fase crítica o inicial aquella que se puede prolongar máximo hasta los treinta días de evolución.
  11. Tratamiento para varices con fines estéticos.
  12. Actividades, procedimientos e intervenciones para las enfermedades crónicas, degenerativas, carcinonamatosis, traumáticas o de cualquier índole en su fase terminal, o cuando para ellas no existan posibilidades de recuperación. Podrá brindarse soporte psicológico, terapia paliativa para el dolor, la incomodidad y la disfuncionalidad o terapia de mantenimiento. Todas las actividades, intervenciones y procedimientos deben estar contemplados en las respectivas Guías Integrales de Atención.
  13. Actividades, procedimientos e intervenciones de carácter educativo o de capacitación que se lleven a cabo durante el proceso de rehabilitación, distintos a aquellos necesarios estrictamente para el manejo médico de la enfermedad y sus secuelas.
  14. Prótesis, ortodoncia y tratamiento periodontal en la atención odontológica.
  15. Actividades, intervenciones y procedimientos no expresamente considerados en el Manual.

 El régimen contributivo se financia de manera exclusiva con las cotizaciones que pagan los empleadores y trabajadores y las personas con capacidad de pago. Los trabajadores y personas con capacidad de pago que se afilien al régimen contributivo deberán cotizar el 12,5% sobre sus ingresos, los cuales no podrán ser inferiores al salario mínimo legal mensual vigente. Cuando se trata de trabajadores dependientes, la cotización a cargo del empleador será del 8.5% y a cargo del empleado del 4%. La base mínima de cotización es igual a 1 salario mensual legal vigente y el tope máximo es de 25 salarios mínimos legales mensuales vigentes.

 Existe un aporte de solidaridad que equivale al uno punto cinco (1,5) de la cotización el cual se traslada a la subcuenta de Solidaridad del Fosyga para contribuir a la financiación de los beneficiarios del régimen subsidiado, el cual se toma de la cotización del 12,5%. El aporte de los pensionados es del 12% de la respectiva mesada pensional.

 Los afiliados al régimen contributivo deben pagar sus cotizaciones utilizando para el efecto la Planilla Integrada de Liquidación de Aportes, PILA.

 Los afiliados cotizantes y los beneficiarios deberán pagar en algunos casos, cuotas moderadoras, las cuales han sido diseñadas para racionalizar el acceso a los servicios de salud. Los afiliados beneficiarios deberán pagar para acceder a algunos servicios de salud un copago, que tiene como propósito ayudar a cofinanciar el valor del servicio. El monto de los copagos y cuotas moderadoras que deben pagar los afiliados, se encuentran definidos en las siguientes normas: Acuerdos 260 de 2004 y 365 de 2007, expedidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

 Las cotizaciones que se recauden pertenecen al Sistema General de Seguridad Social en Salud, las cuales son administradas por el FOSYGA. Para la organización y garantía de la prestación de los servicios incluidos en el POS para cada afiliado, el Sistema General de Seguridad Social en Salud reconocerá a cada EPS, una prima de aseguramiento, que se denomina Unidad de Pago por Capitación-UPC. Esta Unidad se establecerá en función del perfil epidemiológico de la población, de los riesgos cubiertos y de los costos de prestación del servicio en condiciones medias de calidad, tecnología y hotelería, y será definida por la Comisión de Regulación en Salud, CRES.

 La persona puede escoger libremente la EPS la cual se afilia y puede trasladarse siempre y cuando haya permanecido como mínimo un año en la EPS. Este plazo no será tenido en cuenta cuando exista mala prestación del servicio debidamente comprobada por la Superintendencia Nacional de Salud. Cuando varios miembros de un mismo grupo familiar, sean cotizantes, deben afiliarse y cotizar a la misma EPS.

 Las EPS cuentan con una red de oficinas para la atención de los usuarios. Adicionalmente, cuentan con una línea gratuita nacional 018000 las veinticuatro (24) horas de los siete (7) días de la semana.

 Es ejercida por la Superintendencia Nacional de Salud.

 Las personas afiliadas al Sistema de Seguridad Social en el régimen contributivo son (Artículo 157, Ley 100 de 1993):

  1. Personas vinculadas a través de contrato de trabajo.
  2. Los Servidores Públicos.
  3. Los pensionados por jubilación, vejez, invalidez, sobrevivientes o sustitutos, tanto del sector público como del sector privado.
  4. Los trabajadores independientes con capacidad de pago.
  5. Rentistas.

 El grupo familiar lo componen (Artículo 34, Decreto 806 de 1998):

  1. El cónyuge.
  2. A falta de cónyuge la compañera o compañero permanente.
  3. Los hijos menores de 18 años que dependen económicamente del afiliado.
  4. Los hijos de cualquier edad si tienen incapacidad permanente y dependen económicamente del afiliado.
  5. Los hijos entre los 18 y los 25 años que sean estudiantes de tiempo completo, como lo establece el Decreto 1889 de 1994, y dependan económicamente del afiliado.
  6. Los hijos del cónyuge o compañera o compañero permanente del afiliado que se encuentren en las situaciones definidas en los literales c) y d).
  7. A falta de cónyuge o de compañera o compañero permanente y de hijos, los padres del afiliado que no estén pensionados y dependan económicamente de éste.

 Si. El cotizante puede afiliar a otra persona a su grupo familiar siempre y cuando pague un aporte adicional. Se llamará cotizante dependiente y deberá cumplir con los siguientes requisitos (Artículo 40, Decreto 806 de 1998):

  1. Que dependa económicamente del cotizante.
  2. Que sea menores de 12 años o que tenga un parentesco hasta tercer grado de consaguinidad.
  1. Los afiliados deben inscribir ante la EPS a cada uno de los miembros que conforman su grupo familiar, diligenciando el formulario que para el efecto determine la Superintendencia Nacional de Salud.
  2. El formulario deberá suscribirlo también el empleador.
  3. La solicitud de inscripción deberá estar acompañada de una declaración del afiliado que se entenderá prestada bajo la gravedad del juramento, en la que manifieste que las personas que conforman su grupo familiar no están afiliadas a otra EPS y que ninguna de ellas por su nivel de ingresos debe estar afiliada como cotizante.
    Fuente normativa: Artículo 35, Decreto 806 de 1998.

 Después de cumplido un año de afiliación en la misma EPS, cumpliendo los requisitos que establezca el reglamento (Parágrafo 1, artículo 25, Ley 1122 de 2007).

  1. Los trabajadores independientes con ingresos iguales o superiores a un salario mínimo, están obligados a afiliarse a salud (Artículo 157 de la Ley 100 de 1993).
  2. Los trabajadores independientes sin capacidad de pago ingresan al régimen subsidiado (Artículo 157, Ley 100 de 1993), efecto para el cual deben realizar los respectivos trámites.
  3. Sin embargo, también aplican las siguientes reglas:
  4. Los trabajadores independientes que devenguen 1 salario mínimo o menos, hasta noviembre de 2011 pueden cotizar a salud en el régimen contributivo sin cotizar de manera obligatoria a pensiones (Artículo 19 de la Ley 100 de 1993, modificado por el artículo 2º de la Ley 1250 de 2008).
  5. Los trabajadores independientes sin capacidad plena de pago:
  •  Serán beneficiarios de subsidio pleno (no cotización).
  •  Serán beneficiarios de subsidio a la cotización pagando un aporte del 3.465% de 1 SMLMV (sin prestaciones económicas) en el régimen contributivo o en el régimen subsidiado. (Artículo 34, Ley 1438 de 2011 –pendiente de reglamentación por parte del Gobierno Nacional)

 La cotización obligatoria para trabajadores dependientes e independientes, es el 12.5% del Ingreso Base de Cotización – IBC (Artículo 204, Ley 100 de 1993).

  1. Trabajador dependiente: El empleador aporta el 8.5% y el trabajador cotiza el 4%.
  2. Trabajador independiente: El 12.5% lo aporta el trabajador independiente.

 La cotización obligatoria para pensionados es del 12% y la paga el pensionado en su totalidad (Artículo 204, Ley 100 de 1993).

 Los afiliados al subsidiado que obtienen empleo formal pueden continuar en el subsidiado pero cotizando a la EPSS por lo menos sobre 1 SMLMV y tendrán derecho a prestaciones económicas (Artículo 35, Ley 1438 de 2011 –pendiente de reglamentación por parte del Gobierno Nacional). Existe posibilidad de recuperar el subsidio sin límite de tiempo.

 Los afiliados al subsidiado que obtienen empleo formal pueden afiliarse al régimen contributivo cotizando a la EPSC por lo menos sobre 1 SMLMV y tendrán derecho a prestaciones económicas. Existe posibilidad de recuperar el subsidio antes de 2 años (Artículo 46, Ley 1429 de 2010).

 Los trabajadores dependientes temporales o jornaleros que ganen menos de 1 SMLMV podrán: (Artículo 35, Ley 1438 de 2011 –pendiente de reglamentación por parte del Gobierno Nacional).

  1. Continuar en el subsidiado con una cotización del empleador del 8,5% del salario por los días efectivamente trabajados sin prestaciones económicas.
  2. Afiliarse al contributivo de acuerdo con el régimen general cotizando sobre 1 SMLMV.

 Los trabajadores independientes sin capacidad plena de pago:

  1. Serán beneficiarios de subsidio pleno (no cotización).
  2. Serán beneficiarios de subsidio a la cotización pagando un aporte del 3.465% de 1 SMLMV (sin prestaciones económicas) en el régimen contributivo o en el régimen subsidiado. (Artículo 34, Ley 1438 de 2011 – pendiente de reglamentación por parte del Gobierno Nacional).

 Los trabajadores dependientes temporales o jornaleros que ganen menos de 1 SMLMV podrán: (Artículo 35, Ley 1438 de 2011 – pendiente de reglamentación por parte del Gobierno Nacional).

  1. Continuar en el subsidiado con una cotización del empleador del 8,5% del salario por los días efectivamente trabajados sin prestaciones económicas.
  2. Afiliarse al contributivo de acuerdo con el régimen general cotizando sobre 1 SMLMV.

 A través de la planilla integrada de liquidación de aportes, que se puede realizar por medio electrónico o asistido a través de los operadores de información creados para tal fin (Decreto 1931 de 2006, entre otros).

 El Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga) es una cuenta adscrita al Ministerio de la Protección Social manejada por encargo fiduciario, sin personería jurídica ni planta de personal propia (Artículo 1º, Decreto 1283 de 1996).

 El FOSYGA se compone de 4 Subcuentas:

  1. De compensación del régimen contributivo.
  2. De solidaridad del régimen subsidiado en salud.
  3. De promoción de la salud.
  4. Del seguro de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito.

 Las EPS son las entidades responsables de la afiliación, y el registro de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones, por delegación del FOSYGA. Son las encargadas de organizar, garantizar y prestar, directa o indirectamente, la prestación del POS a sus afiliados (Artículo 177, Ley 100 de 1993).

 Son instituciones encargadas de prestar los servicios en su nivel de atención correspondiente a los afiliados y beneficiarios dentro de los parámetros y principios señalados en la Ley 100 de 1993 (Articulo 185 Ley 100 de 1993).

 Al afiliarse al régimen contributivo el afiliado (cotizante) tienen derecho a recibir:

  1. Los beneficios del POS (Literal c, artículo 156 y artículo 162, Ley 100 de 1993).
  2. Prestaciones económicas: incapacidad por enfermedad general y licencia de maternidad y paternidad (Artículos 206 y 207,Ley 100 de 1993, y Ley 755 de 2002).
  3. Beneficiarios: los beneficios del POS (Literal c, artículo 156 y artículo 162, Ley 100 de 1993).

 La Unidad de Pago por Capitación – UPC, es la prima de aseguramiento que el sistema le reconoce a las EPS por el aseguramiento, garantía y prestación del POS.

 Esta Unidad establece en función del perfil epidemiológico de la población relevante, los riesgos cubiertos y los costos de prestación del servicio en condiciones medias de calidad, tecnología y hotelería (Artículo 182, Ley 100 de 1993), y es definida por la Comisión de Regulación en Salud – CRES (Artículo 7, Ley 1122 de 2007).

 Es el conjunto básico de servicios de atención en salud a que tiene derecho, en caso de necesitarlos, todo afiliado que cumpla con las obligaciones establecidas para el efecto y que está obligada a garantizar a sus afiliados las Entidades Promotoras de Salud, EPS, y Entidades Adaptadas, EAS, debidamente autorizadas, por la Superintendencia Nacional de Salud o por el Gobierno Nacional respectivamente (Artículo 7, Decreto 806 de 1998).

 “Para acceder a los servicios especializados de salud, es indispensable el tránsito o la remisión por medicina general u odontología general salvo atención de urgencias, sin perjuicio del cumplimiento del traslado institucional conforme las normas de calidad vigentes. Se exceptúa también la atención de la especialidad de pediatría, sin que ello se constituya en limitación de acceso a la atención general cuando el recurso especializado no sea accesible desde lo geográfico o económico. Si el caso amerita interconsulta al especialista, el usuario debe continuar siendo atendido en el nivel básico, a menos que el profesional recomiende lo contrario en su respuesta. Cuando la persona ha sido diagnosticada y requiera periódicamente de servicios especializados podrá acceder directamente a la consulta especializada sin hacer el tránsito por consulta general”.  (Artículo 12, Acuerdo 08 de 2009 de la CRES).

 Todas las patologías, de acuerdo con las coberturas señaladas en el Acuerdo 08 de 2009 de la Comisión de Regulación en Salud – CRES (Artículo 4, Acuerdo 08 de 2009 de la CRES).

 Los eventos y servicios de alto costo incluidos en el POS-C son los siguientes (Artículo 52, Acuerdo 08 de 2009 de la Cres):

  1. Trasplante renal, de corazón, de hígado, de medula ósea y de córnea.
  2. Diálisis peritoneal y hemodiálisis.
  3. Manejo quirúrgico para enfermedades del corazón.
  4. Manejo quirúrgico para enfermedades del sistema nervioso central.
  5. Reemplazos articulares.
  6. Manejo médico-quirúrgico del Gran Quemado.
  7. Manejo del trauma mayor.
  8. Manejo del paciente infectado por VIH.
  9. Quimioterapia y Radioterapia para el Cáncer.
  10. Manejo de pacientes en Unidad de Cuidados Intensivos.
  11. Manejo quirúrgico de enfermedades congénitas.

 En salud oral cubre las actividades, procedimientos e intervenciones como están descritas en el Acuerdo 08 de 2009 de la CRES. En el caso de operatoria dental cubre un máximo de 3 superficies en el mismo diente, independiente que las extensiones hagan parte de la superficie primaria (Artículo 18, Acuerdo 08 de 2009 de la CRES).

 Se excluyen tratamientos de periodoncia, ortodoncia, implantología, prótesis y blanqueamiento dental en la atención odontológica (Numeral 10. artículo 54, Acuerdo 08 de 2009 de la CRES).

 Acciones para promoción de la salud y prevención de la enfermedad en el régimen contributivo . Sin perjuicio de lo definido el título I (Disposiciones Generales) del Acuerdo 08 de 2009 de la CRES, en el POS-C la cobertura incluye las actividades, procedimientos e intervenciones individuales y familiares para la protección específica y detección temprana definidas en el Acuerdo 117 de 1998 y adoptadas mediante Resolución 412 de 2000 bajo la denominación de Normas Técnicas de obligatorio cumplimiento, teniendo en cuenta las responsabilidades señaladas para las EPS del Régimen Contributivo en la Resolución 3384 de 2000. Para las enfermedades de interés en salud pública como lo son Tuberculosis, Lepra, Malaria y Leishmaniasis, se adoptan los procedimientos definidos en las Guías de Atención incluidas en la Resolución 412 de 2000 (Artículo 44, Acuerdo 08 de 2009 de la CRES).

 Los copagos son los aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema. Aplican únicamente a beneficiarios.

 Las cuotas moderadoras tienen por objeto regular la utilización del servicio y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripción en los programas de atención integral desarrollados por las EPS. Aplican a cotizantes y beneficiarios.

 Se aplicarán cuotas moderadoras a los siguientes servicios, en las frecuencias que autónomamente definan las EPS (Artículo 6, Acuerdo 260 de 2004 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud).

  1. Consulta externa médica, odontológica, paramédica y de medicina alternativa aceptada.
  2. Consulta externa por médico especialista.
  3. Fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos. El formato para dicha fórmula deberá incluir como mínimo tres casillas.
  4. Exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos en ella. El formato para dicha orden deberá incluir como mínimo cuatro casillas.
  5. Exámenes de diagnóstico por imagenología, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos en ella. El formato para dicha orden deberá incluir como mínimo tres casillas.
  6. Atención en el servicio de urgencias única y exclusivamente cuando la utilización de estos servicios no obedezca, a juicio de un profesional de la salud autorizado, a problemas que comprometan la vida o funcionalidad de la persona o que requieran la protección inmediata con servicios de salud.

 Deberán aplicarse copagos a todos los servicios contenidos en el plan obligatorio de salud, con excepción de los siguientes (Artículo 6, Acuerdo 260 de 2004 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud):

  1. Servicios de promoción y prevención.
  2. Programas de control en atención materno infantil.
  3. Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles.
  4. Enfermedades catastróficas o de alto costo.
  5. La atención inicial de urgencias.
  6. Los servicios a los que se aplica cuota moderadora.

 Los afiliados en el Régimen Contributivo, tienen derecho al pago de un auxilio monetario cuando sufran una incapacidad por enfermedad y accidente no profesionales.

Incapacidad

Responsable

Valor a pagar

Tres primeros días de incapacidad (Parágrafo 1º, artículo 40 del Decreto 1406 de 1999).

El empleador

2/3 del salario

A partir del cuarto día hasta los 90 días (Artículo 227 del Código Sustantivo del Trabajo).

La EPS.

2/3 del salario base de cotización del mes inmediatamente anterior a la iniciación de la incapacidad

Desde el día 91 hasta 180 días (Artículo 227 del Código Sustantivo del Trabajo). 

La EPS.

50% del salario base de cotización del mes inmediatamente anterior a la iniciación de la incapacidad

Régimen Subsidiado

 El régimen subsidiado permite la afiliación al sistema general de seguridad social en salud de las personas que no tienen capacidad pago. Dicha vinculación se hace a través del otorgamiento de un subsidio total o parcial.

 Al régimen subsidiado se pueden afiliar todas las personas que no tienen una relación laboral o capacidad de pago para pertenecer al régimen contributivo y que han sido identificadas mediante la aplicación de una encuesta como potenciales beneficiarios de subsidios sociales (SISBEN). En la actualidad se encuentran como prioritarios los niveles 1 y 2 de SISBEN.

 La afiliación otorga automáticamente el derecho a los cotizantes a incluir al núcleo familiar básico que está compuesto por el (o la) cónyuge o el compañero o la compañera permanente del afiliado; los hijos menores de 18 años de cualquiera de los cónyuges, que hagan parte del núcleo familiar y que dependan económicamente de éste; los hijos mayores de 18 años con incapacidad permanente o aquellos que tengan menos de 25 años, sean estudiantes con dedicación exclusiva y dependan económicamente del afiliado.

 A falta de cónyuge, compañero o compañera permanente, e hijos con derecho, la cobertura familiar podrá extenderse a los padres del afiliado no pensionados que dependan económicamente de éste.

Seguridad social

 La seguridad social es definida por la Constitución Política de Colombia como un servicio público de carácter obligatorio que se presta bajo la Dirección, Coordinación y Control del Estado y ampara a la población de los riesgos derivados de enfermedad, vejez y muerte. Este servicio público debe prestarse bajo los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los términos establecidos en la Ley.

El Sistema de seguridad social se encuentra conformado por:

  1. Sistema General de Pensiones.
  2. Sistema General de Seguridad Social en Salud.
  3. Sistema General de Riesgos Profesionales.

 Este sistema tiene como objetivo amparar a los afiliados contra los riesgos de vejez y muerte. Cobija a todos los habitantes del territorio nacional y están obligados a afiliarse los trabajadores dependientes e independientes y los grupos de población que por sus características o condiciones socioeconómicas sean elegidos para ser beneficiarios de subsidios a través del Fondo de Solidaridad Pensional, de acuerdo con las disponibilidades presupuestales. Pueden afiliarse en forma voluntaria todas las personas naturales residentes en el país y los colombianos domiciliados en el exterior, que no tengan la calidad de afiliados obligatorios y que no se encuentren expresamente excluidos por la presente ley.

 Así mismo, los extranjeros que en virtud de un contrato de trabajo permanezcan en el país y no estén cubiertos por algún régimen de su país de origen o de cualquier otro. La afiliación implica la obligación de pagar las cotizaciones mensuales las cuales se realizan sobre el salario del trabajador, teniendo como base mínima un salario mínimo legal mensual vigente y como tope veinticinco salarios mínimos legales mensuales vigentes. Los empleadores pagarán el 75% de la cotización total y los trabajadores el 25% restante. Los afiliados tendrán derecho al reconocimiento y pago de las prestaciones y de las pensiones de invalidez, de vejez y de sobrevivientes, previo el cumplimiento de los requisitos exigidos en las leyes 100 de 1993 y 797 de 2003.

 Las personas que se afilian pueden escoger libre y voluntariamente, entre el régimen solidario de prima media con prestación definida y el régimen de ahorro individual con solidaridad y pueden trasladarse de régimen de acuerdo con las reglas de movilidad establecidas en las normas. En todo caso, para el reconocimiento de las pensiones y prestaciones contempladas en los dos regímenes se tendrá en cuenta la suma de las semanas cotizadas a cualquiera de ellos. El régimen de Prima media con prestación definida es administrado actualmente por el Instituto de Seguros Sociales (I.S.S. pensiones) y a futuro se ha previsto que sea asumido por la Administradora Colombiana de Pensiones (Colpensiones). El régimen de Ahorro individual con solidaridad es garantizado por las Administradoras de Fondos de Pensiones (AFP). Normas básicas: Ley 100 de 1993, Ley 797 de 2003.

 



  

 
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